Anmeldung Physio- und Ergotherapie „*“ zeigt erforderliche Felder an Herzlich Willkommen zur Anmeldung für Ihren TherapiestartWir freuen uns, dass Sie sich für Hempel Rehabilitation & Bewegung - Ihre Praxis für Physio- und Ergotherapie entschieden haben. Bitte beantworten Sie vor Ihrem ersten Besuch folgende Fragen, damit wir uns optimal auf Sie vorbereiten können und mehr Zeit für Ihre Behandlung zur Verfügung steht.Angaben zur PersonName*Vorname*Geburtsdatum* Tag Monat Jahr Straße/Hausnummer*PLZ*Wohnort*Telefon privat*MobilE-Mail* Krankenkasse*Angaben zur BestandsaufnahmeSind Sie Bestandspatient in unserer Praxis?* Ja Nein Upload der Verordnung für Dauerkunden*Hier können Sie Ihren Verordnungsschein hochladen. Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Akzeptierte Dateitypen: jpeg, jpg, png, pdf, Max. Dateigröße: 10 MB, Max. Dateien: 10. Angaben zur TherapieArt der Therapie*Für welche Therapieform haben Sie eine Verordnung erhalten? Die Auswahl beider Formen ist möglich. Ergotherapie Physiotherapie Die Auswahl der verordneten Heilmittel für die Ergotherapie* Sensomotorisch-perzeptive-Behandlung (SPB) Motorisch-funktionelle Behandlung (MFB) Psychisch-funktionelle Behandlung Hirnleistungstraining (HLT) Thermische Anwendung Anzahl der verordneten Behandlungen - Ergotherapie* 6x 10x mehr als 10x Einzelbehandlung Doppelbehandlung Therapie on Top bei ErgotherapieSofern eine Verordnung vorliegt, kann bei diesen drei Leistungen Ihre Therapiezeit verlängert und die Qualität gesteigert werden. Die Minute kostet Sie lediglich 1,30 EUR (~13,- EUR / 10Min). Erweiterung um 10/20/30 Min. Motorisch-funktionelle Behandlung (MFB) Sensomotorisch-perzeptive-Behandlung (SPB) Psychisch-funktionelle Behandlung (PFB) Motorisch-funktionelle Behandlung (MFB) – Verlängerung der Einheit um:* 10 Min 20 Min 30 Min Sensomotorisch-perzeptive-Behandlung (SPB) – Verlängerung der Einheit um:* 10 Min 20 Min 30 Min Psychisch-funktionelle Behandlung (PFB) – Verlängerung der Einheit um:* 10 Min 20 Min 30 Min Verordnete Heilmittel für die Physiotherapie* Allgemeine Krankengymnastik (KG) Krankengymnastik am Gerät (KGG) Manuelle Therapie (MT) Krankengymnastik zentrales Nervensystem (KG ZNS) Ultraschallbehandlung (US) Elektrotherapie (ET) Wärme-Kälte Therapie ( WT/KT ) Lymphdrainage ( MLD ) // 30 Min Lymphdrainage ( MLD ) // 45 Min Lymphdrainage ( MLD ) // 60 Min SKOLIOSETHERAPIE NACH SCHROTH® Manuelle Therapie bei Kiefergelenksfunktion (MT-CMD) Anzahl der verordneten Behandlungen - Physiotherapie* 6x 10x mehr als 10x Einzelbehandlung Doppelbehandlung Therapie on Top bei PhysiotherapieSofern eine Verordnung vorliegt, kann bei diesen drei Leistungen Ihre Therapiezeit verlängert und die Qualität gesteigert werden. Die Minute kostet Sie lediglich 1,30 EUR (~13,- EUR / 10Min). Erweiterung um 10/20/30 Min. Allgemeine Krankengymnastik (KG) Manuelle Therapie (MT) Lymphdrainage (MLD) Allgemeine Krankengymnastik (KG) – Verlängerung der Einheit um:* 10 Min 20 Min 30 Min Manuelle Therapie (MT) – Verlängerung der Einheit um:* 10 Min 20 Min 30 Min Lymphdrainage (MLD) – Verlängerung der Einheit um:* 10 Min 20 Min 30 Min Foto Heilmittelverordnung*Gerne können Sie uns das Rezept / die Rezepte bereits als Foto hochladen. Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Akzeptierte Dateitypen: jpg, png, pdf, Max. Dateigröße: 512 MB, Max. Dateien: 10. Ergänzung zur Therapie*Um eine erfolgreiche Therapie umzusetzen, bedarf es einer umfangreichen Befundung. Diese wird von den Krankenkassen nicht extra vergütet und wird somit in Kurzform in Ihrer ersten Behandlung durchgeführt. Damit wir uns gemeinsam die Zeit für die wichtigste Grundlage Ihrer Behandlung nehmen können, empfehlen wir eine Befundung von 60 Minuten // 85,- EUR als Ergänzung zu Ihrer Therapie. Ja Nein Kontaktgrund* Bitte kontaktieren Sie mich zur Terminabsprache telefonisch Bitte bereiten Sie mir Termine vor und senden diese per E-Mail mir zu Bitte kontaktieren Sie mich in einer anderen Angelegenheit Wie wurden Sie auf uns aufmerksam?*SonstigesSonstige Anmerkungen, die Sie vor Beginn der Therapie mit uns absprechen wollen. Datenschutzerklärung* Hiermit stimme ich der Datenschutzerklärung zu.Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass die von mir angegebenen Kontaktdaten (E-Mail, Postadresse, Handynummer) für an mich gerichtete Informationen (Terminbestätigung, Terminerinnerungen, Grüße) per Post und mittels Zusatzservices (SMS, E-Mail) von der Physiotherapie Hempel Rehabilitation & Bewegung GmbH nur für oben genannte Zwecke verarbeitet und genutzt werden dürfen. Um noch mehr Zeit für Sie und Ihre Anliegen zu haben, übertragen wir die Abrechnung dem Opta Data GmbH Abrechnungszentrum, das uns bei den bürokratischen Arbeiten entlastet. Nach geltender Rechtslage ist es erforderlich, dass Sie uns Ihr Einverständnis mit diesem Abrechnungsweg erklären. Mit Ihrer Unterschrift stimmen Sie diesem Weg zu. Das Opta Data GmbH Abrechnungszentrum ist zur absoluten Verschwiegenheit verpflichtet und es werden keine Patientendaten an fremde Dritte weitergeleitet. Ihre Daten werden als besonders sensible Daten im Sinne des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) vertraulich behandelt.Unterschrift*