Anmeldung Physio- und Ergotherapie

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Herzlich Willkommen zur Anmeldung für Ihren Therapiestart

Wir freuen uns, dass Sie sich für Hempel Rehabilitation & Bewegung - Ihre Praxis für Physio- und Ergotherapie entschieden haben.
Bitte beantworten Sie vor Ihrem ersten Besuch folgende Fragen, damit wir uns optimal auf Sie vorbereiten können und mehr Zeit für Ihre Behandlung zur Verfügung steht.

Angaben zur Person

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Tag

Monat

Jahr

Straße/Hausnummer*

PLZ*

Wohnort*

Telefon privat*

Mobil

E-Mail*

Krankenkasse*

Angaben zur Bestandsaufnahme

Sind Sie Bestandspatient in unserer Praxis?*

Nein

Upload der Verordnung für Dauerkunden*

Hier können Sie Ihren Verordnungsschein hochladen.

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Angaben zur Therapie

Art der Therapie*

Für welche Therapieform haben Sie eine Verordnung erhalten? Die Auswahl beider Formen ist möglich.

Ergotherapie

Physiotherapie

Die Auswahl der verordneten Heilmittel für die Ergotherapie*

Sensomotorisch-perzeptive-Behandlung (SPB)

Motorisch-funktionelle Behandlung (MFB)

Psychisch-funktionelle Behandlung

Hirnleistungstraining (HLT)

Thermische Anwendung

Anzahl der verordneten Behandlungen - Ergotherapie*

10x

mehr als 10x

Einzelbehandlung

Doppelbehandlung

Therapie on Top bei Ergotherapie

Sofern eine Verordnung vorliegt, kann bei diesen drei Leistungen Ihre Therapiezeit verlängert und die Qualität gesteigert werden. Die Minute kostet Sie lediglich 1,30 EUR (~13,- EUR / 10Min). Erweiterung um 10/20/30 Min.

Motorisch-funktionelle Behandlung (MFB)

Sensomotorisch-perzeptive-Behandlung (SPB)

Psychisch-funktionelle Behandlung (PFB)

Motorisch-funktionelle Behandlung (MFB) – Verlängerung der Einheit um:*

10 Min

20 Min

30 Min

Sensomotorisch-perzeptive-Behandlung (SPB) – Verlängerung der Einheit um:*

10 Min

20 Min

30 Min

Psychisch-funktionelle Behandlung (PFB) – Verlängerung der Einheit um:*

10 Min

20 Min

30 Min

Verordnete Heilmittel für die Physiotherapie*

Allgemeine Krankengymnastik (KG)

Krankengymnastik am Gerät (KGG)

Manuelle Therapie (MT)

Krankengymnastik zentrales Nervensystem (KG ZNS)

Ultraschallbehandlung (US)

Elektrotherapie (ET)

Wärme-Kälte Therapie ( WT/KT )

Lymphdrainage ( MLD ) // 30 Min

Lymphdrainage ( MLD ) // 45 Min

Lymphdrainage ( MLD ) // 60 Min

SKOLIOSETHERAPIE NACH SCHROTH®

Manuelle Therapie bei Kiefergelenksfunktion (MT-CMD)

Anzahl der verordneten Behandlungen - Physiotherapie*

10x

mehr als 10x

Einzelbehandlung

Doppelbehandlung

Therapie on Top bei Physiotherapie

Allgemeine Krankengymnastik (KG)

Manuelle Therapie (MT)

Lymphdrainage (MLD)

Allgemeine Krankengymnastik (KG) – Verlängerung der Einheit um:*

10 Min

20 Min

30 Min

Manuelle Therapie (MT) – Verlängerung der Einheit um:*

10 Min

20 Min

30 Min

Lymphdrainage (MLD) – Verlängerung der Einheit um:*

10 Min

20 Min

30 Min

Foto Heilmittelverordnung*

Gerne können Sie uns das Rezept / die Rezepte bereits als Foto hochladen.

Ziehe Dateien hier her oder

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Ergänzung zur Therapie*

Um eine erfolgreiche Therapie umzusetzen, bedarf es einer umfangreichen Befundung. Diese wird von den Krankenkassen nicht extra vergütet und wird somit in Kurzform in Ihrer ersten Behandlung durchgeführt. Damit wir uns gemeinsam die Zeit für die wichtigste Grundlage Ihrer Behandlung nehmen können, empfehlen wir eine Befundung von 60 Minuten // 85,- EUR als Ergänzung zu Ihrer Therapie.

Nein

Kontaktgrund*

Bitte kontaktieren Sie mich zur Terminabsprache telefonisch

Bitte bereiten Sie mir Termine vor und senden diese per E-Mail mir zu

Bitte kontaktieren Sie mich in einer anderen Angelegenheit

Wie wurden Sie auf uns aufmerksam?*

Sonstiges

Sonstige Anmerkungen, die Sie vor Beginn der Therapie mit uns absprechen wollen.

Datenschutzerklärung*

Hiermit stimme ich der Datenschutzerklärung zu.

Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass die von mir angegebenen Kontaktdaten (E-Mail, Postadresse, Handynummer) für an mich gerichtete Informationen (Terminbestätigung, Terminerinnerungen, Grüße) per Post und mittels Zusatzservices (SMS, E-Mail) von der Physiotherapie Hempel Rehabilitation & Bewegung GmbH nur für oben genannte Zwecke verarbeitet und genutzt werden dürfen. Um noch mehr Zeit für Sie und Ihre Anliegen zu haben, übertragen wir die Abrechnung dem Opta Data GmbH Abrechnungszentrum, das uns bei den bürokratischen Arbeiten entlastet. Nach geltender Rechtslage ist es erforderlich, dass Sie uns Ihr Einverständnis mit diesem Abrechnungsweg erklären. Mit Ihrer Unterschrift stimmen Sie diesem Weg zu. Das Opta Data GmbH Abrechnungszentrum ist zur absoluten Verschwiegenheit verpflichtet und es werden keine Patientendaten an fremde Dritte weitergeleitet. Ihre Daten werden als besonders sensible Daten im Sinne des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) vertraulich behandelt.

Unterschrift*