Terminanfrage Medical Wellness

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Aufnahmebogen zur physio- bzw. ergotherapeutischen Behandlung

Liebe Patienten,
schön, dass Sie uns das Vertrauen schenken und sich für unsere Praxis entschieden haben. Um Sie optimal unterstützen und betreuen zu können, benötigen wir einige allgemeine und spezielle Informationen über Sie und Ihre Gesundheit. Daher bitten wir Sie, unser Aufnahmeformular nach bestem Wissen und Gewissen auszufüllen.
Falls Sie Fragen, Wünsche oder Anregungen haben, sprechen Sie uns einfach an.

Meine Daten

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Nachname*

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Tragen Sie bitte hier Ihre Mobilfunknummer ein, unter der wir Sie erreichen dürfen.

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Wenn Sie keine Festnetznummer besitzen, tragen Sie bitte eine "0" ein. Danke

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Behandelnder Arzt*

Wie sind Sie auf die Praxis Hempel Rehabilitation & Bewegung aufmerksam geworden?*

Arzt

Familie / Freunde / Bekannte

Arbeitskollegen

Internet

Sonstiges

Sonstige Kontaktstelle*

Wie sind Sie stattdessen auf uns aufmerksam geworden?

Angaben zur Versicherung

Versicherungsstatus*

Privat versichert

Gesetzlich versichert

Für Kassenpatienten*

Ich bin zuzahlungsbefreit (Bitte Ausweis vorlegen!)

Ich bin nicht zuzahlungsbefreit

Anamnesebogen

Das sollten Sie wissen!

Liebe Patienten,
dieser Bogen dient dazu, ein umfassendes und sicheres therapeutisches Management zu gewährleisten und andere Beschwerdeursachen auszuschließen. Dies ist die Grundlage für die genauere physio- bzw. ergotherapeutischen Untersuchung und Behandlung.
Bitte versuchen Sie alle Fragen zu beantworten. Wenn Sie eine Frage nicht beantworten können oder möchten, markieren Sie diese mit einem Fragezeichen.

1.1 Unter welchen akuten Beschwerden leiden Sie aktuell?*

1.2 Was erwarten Sie von der Behandlung bei uns? Bzw. welche Ziele verfolgen Sie mit dieser Behandlung?*

1.3 Welche/n Beruf/e üben Sie aus?*

1.3 Berufliche Ausübung*

Überwiegend sitzend

Überwiegend stehend

Ausgeglichen

1.4 Größe und Körpergewicht nach Möglichkeit angeben*

1.5 Welche Aktivitäten betreiben Sie? (z.B. Sport, Spazieren, Gartenarbeit, o. S.)*

1.6 Hatten Sie in der Vergangenheit chirurgische Eingriffe (Operationen aller Art), oder sonstige Unfälle/ Verletzungen (auch ohne OP)?*

Bitte bringen Sie entsprechend Befunde, Bilder und Berichte zur Behandlung mit. Sie haben vorab die Möglichkeit, diese Unterlagen hier hochzuladen.

Ja (ggf. Anhang / Befunde hochladen)

Nein

1.6.1 Bitte laden Sie hier ggf. Ihre Anhänge zu den Operationen hoch*

Ziehe Dateien hier her oder

Akzeptierte Dateitypen: jpeg, jpg, png, pdf, Max. Dateigröße: 10 MB.

1.7 Sind Sie in ärztlicher/ therapeutischer Behandlung? (physisch/ psychisch)*

Ja, wegen und bei wem:

Nein

1.7.1 Ja, wegen und bei wem sind Sie in ärztlicher / therapeutischer Behandlung?*

1.8 Besteht eine Schwangerschaft?*

Nein

1.8.1 Tragen Sie hier bitte die aktuelle Schwangerschaftswoche ein.*

1.9 Sind Sie bereits an Covid-19 erkrankt gewesen?*

Nein

1.10 Sind Sie an Osteoporose (Knochenschwund) erkrankt?*

Nein

Beschwerden / Leiden

2.1 Leiden Sie an folgendem:*

Kopfschmerzen

Schwindel

Übelkeit

Sprachproblemen

Gleichgewichtsprobleme (Einbandstand z. B. möglich?)

Stürze (in der Vergangenheit)

Stürze (aktuell)

Augen-/ Sehprobleme

Tinnitus/ allg. Ohrenprobleme

Nasennebenhöhlenprobleme

Verdauungs-/ Magen-Darmproblematiken

Blasenschwäche

Schwellungen/ Ödeme

Schluckprobleme

Keins der o. g. Leiden

2.2 Haben Sie Narben?*

Nein

2.3 Leiden Sie an einem Tumor/ Krebsleiden im Moment oder in der Vergangenheit (auch geheiltes Krebsleiden)?*

Ja, in folgendem/ n Bereich/en:

Nein

2.3.1 Ja, in folgendem/ n Bereich/en:*

2.3.2 Bei geheilten Krebsleiden, seit wann?

2.4 Haben Sie in letzter Zeit einen plötzlichen und ungewollten Gewichtsverlust (innerhalb der letzten 6 Monaten) festgestellt?*

Nein

2.5 Leiden Sie unter häufigen Infekten (> 5 Infektionen/ Jahr)?*

Nein

2.6 Leiden Sie unter mangelnder Konzentration?*

Nein

2.7 Leiden Sie unter Müdigkeit/ Erschöpfung*

Nein

2.8 Leiden Sie unter verstärkter Reizbarkeit?*

Nein

2.9 Wie hoch ist Ihre momentane Belastbarkeit?*

Hoch

Mäßig

Gar nicht

Psyche

3.1 Fühlen Sie sich psychisch belastet und / oder gestresst / innerliche Unruhe / Depressionen?*

Nein

3.2 Ist Ihr Schlaf ausreichend und erholsam?*

Nein

Erkrankungen / Diagnostik

4.1 Leiden Sie an sonstigen Erkrankungen (Nebendiagnosen wie Schilddrüsendysfunkion, Tuberkulose, HIV, Blutgerinnungsstörungen, Bluthochdruck, Multiple Sklerose, Epilepsie, Rheuma, Fibromyalgie, Diabetes mellitus, Hauterkrankungen oder einer anderen Stoffwechselerkrankung)?*

Ja, an folgende

Nein

4.1.1 An welche folgende/n Erkrankung/en leiden Sie:*

4.2 Sind Erkrankungen in der Familie bekannt? (z.B. Gefäßerkrankungen, Hauterkrankungen, Herzerkrankungen, Asthma, Gicht, o. S.):*

Ja, und zwar folgende

Nein, keinerlei Erkrankung bekannt

4.2.1 Welche familiären Erkrankungen sind bekannt?*

Ernährung

5.1 Wie ernähren Sie sich?*

Schlussbestimmungen

Datenschutz*

Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme des vorliegenden Datenschutzbestimmung.

Ihre Gesundheit und Ihre Daten sind uns wichtig. Gemäß der Datenschutzgrundverordnung sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, dass Ihre Daten bei uns gespeichert werden. Wir speichern Ihre Daten aufgrund der gesetzlichen Grundlage des Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO und nutzen Ihre Daten zur Dokumentation des Behandlungsverlaufs und zur Abrechnung der von uns erbrachten Leistungen gegenüber Ihnen bzw. Ihrer Krankenkasse.
Sollten Sie unseren Service zur Vereinbarung bzw. Absage von Terminen, Anfragen, Praxisinformationen und Angeboten per E-Mail/SMS nutzen wollen, wird Ihre E-Mail Adresse / Mobilnummer einzig zu diesem Zweck bei uns gespeichert. Soweit wir Ihre Daten elektronisch abspeichern, haben wir technischorganisatorische Maßnahmen ergriffen, um diese zu schützen. Sie haben das Recht, jederzeit eine Auskunft über die Art der bei uns gespeicherten Daten sowie der technisch-organisatorischen Maßnahmen zu verlangen. Verantwortlicher im Sinne des Art. 4 Nr. 7 DSGVO ist unser Datenschutzbeauftragter:
DATAprivat, Rainer Horbach, Schönrath Str. 85, 52066 Aachen, Telefon 0152 22 33 22 10, info@dataprivat.de

Abschließende Informationen*

Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme der vorliegenden Sachverhalte.

Patientenaufklärung
Wir gehen davon aus, dass Sie ausreichend von Ihrem verordnenden Arzt über Ihre Erkrankung sowie Art, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der verordneten Behandlung und deren Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose und Therapie aufgeklärt worden sind. Falls nicht, sprechen Sie uns an. Sollte die im Rahmen der physiotherapeutischen Behandlung durchzuführende Anamnese und Befundung Anlass zu einer ergänzenden Aufklärung von unserer Seite geben, wird diese durch Ihren Therapeuten vor Behandlungsbeginn durchgeführt. Ebenfalls wird der Therapeut Sie über mögliche Maßnahmen informieren, die Sie selbst ergreifen können, um den Heilungsprozess während und nach der Therapie zu unterstützen.

Therapie On Top
Sie möchten ihre Therapiezeit verlängern um die Qualität zu steigern? Kein Problem! Entscheiden Sie sich ganz einfach für die möglichen "Therapiezeiten on Top" unter dem Punkt Zusatzleistungen und wir berücksichtigen diese bei Ihren Terminen.
*Die Behandlungszeit einer Krankengymnastik / Manuelle Therapie-Einheit in unserer Praxis beträgt bei der gesetzlichen Krankenkasse ca. 15-20 Minuten.

Zuzahlung (nur für gesetzlich versicherte Patienten)
Gemäß den §§ 32, 43 c und 61 SGB V haben gesetzlich Versicherte Zuzahlungen für kassenärztlich verordnete Heilmittel zu tragen, sofern keine Befreiung von dieser Zuzahlungspflicht besteht. Die Zuzahlung bei Heilmitteln beträgt für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zehn Prozent der Kosten des Heilmittels zuzüglich zehn Euro je Verordnung, wobei diese mehrere Anwendungen umfassen kann (festgelegt von den Verbänden der Krankenkassen). Für die geleisteten Zuzahlungen erhalten Sie von uns eine Quittung. Falls Sie einen Befreiungsausweis haben, legen Sie diesen bitte bei der ersten Behandlung vor. Sollte Ihre Zuzahlungsbefreiung erst nach Ihrer ärtzlichen Verordnung ausgestellt worden sein, müssen Sie zunächst in Vorleistung gehen und bekommen Ihre Zuzahlung nach Vorlage der Quittung von Ihrer Krankenkasse erstattet.

Hygiene / Covid-19
Unser erarbeitetes Hygienekonzept basiert auf den aktuellen Empfehlungen des RKI und der BGW sowie auf den geltenden gesetzlichen Bestimmungen des Bundes der Länder gemäß des Infektionsschutzgesetzes. In regelmäßigen Abständen unterzieht sich unsere Praxis einem Hygieneaudit.
In unserer Praxis ist das Tragen einer FFP2-Maske Pflicht, gerne können Sie auch an unserem Empfang eine FFP2-Maske für 2,- EUR käuflich erwerben. Wir bitten Sie, vor jeder Behandlung Ihre Hände zu desinfizieren und einen Abstand zu anderen Personen von 1,50 m, wenn möglich, zu wahren. Bitte bringen Sie ihr eigenes Handtuch zu jeder Behandlung mit. Um die Personenanzahl in unseren Räumen möglichst gering zu halten, bitten wir Sie, wenn nicht dringend notwendig, uns ohne Begleitperson zu besuchen.

Behandlungsrelevante Daten
Wir sind bemüht, Sie umfassend und optimal zu behandeln. Dazu benötigen wir alle behandlungsrelevanten Details von Ihnen.
Gerne können Sie uns hierzu vorhandene Arztberichte und Befunde vorab per Mail (info@hempel-physioergo.de) zusenden oder zum Behandlungstermin mitbringen. Ergänzend dazu beachten Sie bitte unseren Anamnesebogen.
Wir führen die physiotherapeutische Behandlungen aufgrund einer kassen- oder privatärztlichen Verordnung durch. Die für die Durchführung der Therapiemaßnahme notwendigen Informationen befinden sich auf der kassen- oder privatärztlichen Verordnung. Weitere Informationen über Ihre Person und Ihren Gesundheitszustand sind aus der ärztlichen Heilmittelverordnung nicht ersichtlich und dürfen auch nicht von Ihrem behandelnden Arzt ohne Ihre Zustimmung an uns übermittelt werden. Unter Umständen kann es für die Durchführung der Therapie und / oder den Therapieerfolg aber sinnvoll sein, weitere Informationen über Ihren Gesundheitszustand sowie über die Belastungen, denen Sie im Alltag (im Beruf oder in der Freizeit) ausgesetzt sind, zu erhalten. Dieser Aufnahmebogen dient dazu, noch individueller auf Ihre Person und Ihre gesundheitlichen Probleme eingehen zu können. Wir weisen Sie ausdrücklich darauf hin, dass Sie nicht verpflichtet sind, die Fragen des Anamnesebogens zu beantworten. Sie können selbstverständlich auch nur einzelne Fragen beantworten. Alle Informationen unterliegen der Schweigepflicht und werden nicht an unbeteiligte Dritte ohne Ihre Zustimmung weitergegeben.

Terminorganisation
Sie kommen zur Therapiebehandlung in eine Praxis, die nach dem Terminsystem geführt wird. Die mit Ihnen vereinbarte Zeit ist ausschließlich für Sie reserviert. Sofern Sie den vereinbarten Behandlungstermin nicht einhalten können, müssen Sie diesen mindestens 24 Stunden vorher absagen, damit wir die für Sie vorgesehene Zeit noch anderweitig verplanen können. Dies können Sie telefonisch oder per Mail machen. Diese Vereinbarung dient nicht nur der Vermeidung von Wartezeiten im organisatorischen Sinne, sondern begründet zugleich eine für beide Vertragsparteien einzuhaltende Pflicht. Sofern Sie den vereinbarten Behandlungstermin nicht rechtzeitig absagen, kann Ihnen die mit Ihnen vereinbarte Vergütung in Höhe von 20,- EUR in Rechnung gestellt werden.

Abrechnung
Kassenärztliche Heilmittelverordnungen und BG-Verordnungen rechnen wir direkt mit Ihrer Krankenkasse bzw. Berufsgenossenschaft ab.
Die Behandlungen, die aufgrund privatärztlicher Verordnungen erfolgen, rechnen wir direkt gegenüber dem Privatpatienten nach den von uns festgelegten Honorarsätzen ab. Behandlungen, die ohne ärztliche Verordnung in Anspruch genommen werden (z. B. Selbstzahlerleistungen ), rechnen wir ebenfalls direkt mit dem Patient nach den feststehenden Honorarsätzen ab.

Ort*

Datum*

TT Punkt MM Punkt JJJJ

Unterschrift*